张文宏、钟鸣：守护救治老人！奥密克戎“会咬人”，脆弱人群或出现肺炎；上海12月22日开始到达感染峰值

日前，人民日报大江东工作室

采访了张文宏、钟鸣

他们都提到：

保护和救治老年人

张文宏：

上海在努力把医疗资源送到老人们身边

奥密克戎整体上的重症发生率在下降

但是在脆弱人群中还是有肺炎表现。

钟鸣：

全力保护和救治老人

奥密克戎重症也会发生“大白肺”

并不是只有原始株或德尔塔才会有。

▽▽▽

专访张文宏：

奥密克戎“会咬人”！

用好“黄金72小时”守护脆弱人群

一大早赶到医院，参加住院危重病人的交班、查房；上午，参加市领导召集的新冠重症患者救治专题会议；中午回到医院，讨论几名新收治入院的重症患者救治方案；13:30，参加为医务人员举办的老年患者救治规范的培训活动；14:30，与瑞金医院副院长陈尔真一起，作为救治专家，与上海各区相关领导共同讨论如何继续扩充、拓展基层救治能力。16:30，赶到另一家三甲医院，为10多位感染新冠病毒的高龄老人会诊……

2022年12月29日，上海市新冠疫情防控救治专家组组长、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏的工作日程，也是近期上海救治专家们繁忙状态的缩影。傍晚，在工作间隙，张文宏医生接受了大江东工作室的专访。

大江东：请介绍一下上海这波新冠病毒感染的主要特征和近期患者的救治情况。

张文宏：上海从12月22日开始到达感染峰值状态，按照估算，目前感染人数是千万级别的。假设上海1000万感染者中0.5%需要住院，就意味着近期数周内有5万人需要住院，各大医院无一例外要收治上几千人，其中特别危重的还需要做呼吸支持。所以，虽然重症在感染人群中比例低，但基数大了，绝对人数还是多的，这就是这波奥密克戎感染的特征——我们面临着所有国家在疫情开放之初都经历过的严峻挑战。

目前，上海正在全力提高重症病人的救治能力，从基层卫生机构到三级医院，所有医生护士都投入到针对奥密克戎的全面战斗。一是提升基层社区的救治能力，包括增加救治点位、培训医务人员，提供氧疗、抗病毒药物，制定规范诊疗手册，要让更多病人在发病的“黄金72小时”内得到有效治疗，让重症病人尽快通过分级诊疗体系转诊上级医院。二是二三级医院扩充病床数，优化收治流程，让急诊的重症病人尽量在24小时内能够收治，完成所有新冠抢救流程。我所在的华山医院，除了感染科在各个院区的几百张床位外，今天又拿出了一些其他科室两层楼面的床位，作为医院集中收治的公共平台。

大江东：同之前相比，这一波疫情的应对和救治有什么特点？医生们是否有了更新的药物或治疗手段？

张文宏：经过这三年，我们形成了很多救治的规范流程。通过对此前死亡和重症病例的研究分析，我们发现疫苗接种可以有效降低重症率与死亡率。通过多方宣传大力推进，很多人完成了全程疫苗接种。我们在抗病毒药物、呼吸支持、ICU病房和设备等方面，也做了一定的准备。在治疗流程上，根据重症新冠的特征，及早使用氧疗纠正缺氧，使用激素改善炎症以及早期的抗凝治疗等。一般而言，重症救治的高峰，将紧跟着感染高峰很快到来，应对的武器就是以最大的努力与不眠不休的精神，布局医疗资源，从基层医院到三级医院，以最快的速度抓住72小时“黄金时间”的救治，无论是社区内的早期基层医疗救治还是重症病人的急诊救治，都要力争做到更快更早，才能和死神抢夺时间、抢夺生命，奋力降低重症率、死亡率。

大江东：老年人和有基础疾病的脆弱人群是这波感染中最让人牵挂的群体。老龄化程度很高的上海，对脆弱人群的保护和救治上做了哪些准备？

张文宏：上海养老院住了8.8万老人，护理院住了2.2万人，还有七八十万居家的有着各种基础疾病的高龄老人，以及500多万60岁以上老年人。上海对此做了全面排摸。除了推广接种疫苗，早先我们的想法是尽量保护住老人和脆弱群体不在这波流行中被感染，所以对养老院实行封闭管理，建议老人居家、少出门，不要出来跳广场舞、搓麻将，压低重点人群感染峰线，延缓他们的感染时间。但在迅猛如海啸般的奥密克戎传播中，老人感染率还是比较高的，重症患者也在增加。目前正进入大决战的关键时期，上海在努力把医疗资源送到老人们身边，让脆弱人群在“黄金72小时”内得到及时救治。上海各区都在组织将医疗力量下达到护理院、养老院，市级专家组也分区域与基层对接，加强会诊、查房、培训。

这一次，是我们与奥密克戎之间的全面力量对决。没有讨巧的机会，不是三甲医院多开几个重症病房就能解决救治的，而是从基层到中枢都要有效动员，每个家庭也要懂得怎么维护好脆弱人群、什么情况要到医院就诊；每家社区卫生中心也都能尽可能扩大救治力量……

奋力守住脆弱人群感染这个关口，这次的大流行关，我们才能咬牙迈过去。

大江东：有人说，这波感染的主力毒株BA.5或BF.7更“毒”，有道理吗？

张文宏：目前的主力毒株都是国外广泛流行过的，都有学者做过毒力比较，BA.5、BF.7的重症率、死亡率与第一代奥密克戎很接近。很多人感染后感觉发烧、肌肉酸痛等症状比较严重，还起了很炫的名称，像“刀片株”“干饭株”等，但这样的人群仍然属于轻症。重症在医学上有清晰的界定：呼吸困难、氧饱和度低于93%；做CT检测肺部有较广泛的浸润，出现大面积的阴影甚至白肺。如果吸氧也没用，还需要气管切开、机械通气，就是危重症了。我们对病毒基因组开展持续监测，现在并没有发现新的特殊毒株，上海目前主要是BA.5、BF.7，它们引起重症的比例是明确的。

大江东：您感染过奥密克戎吗？症状严重吗？

张文宏：感染过，我的症状很轻。第一天居家休息，开了六七个网络会议；第二天就到阳性病区查房了。周边没有人觉得我感染过，因为每天都在病房里，都在工作。我打过第四针，我自己的经历也让我更支持疫苗接种。

大江东：从疫情初起至今，您一直很强调加强营养，尤其是蛋白质摄入的重要性。为什么在呼吸系统疾病救治中要如此重视营养问题？

张文宏：在参加疫情救治和查房时，见过不少病例。2020年时，不少境外输入病例往往是因为路上辗转转机，三餐不给，营养缺乏，感染后病情很快加重。今年4-6月上海疫情期间，很多老人因为突然离开养老院等熟悉环境，去了方舱或隔离酒店，加上肺部感染、基础疾病变化等，营养摄入受影响，抵抗力大幅度下降，症状突然加重。这次，我们也发现，因为急诊医疗资源紧张，在急诊滞留的患者很难保证充分的营养供给，两三天一过，营养跟不上，也会出现重症进展加快问题，这时再用上救治手段也未必起到效果。而营养质量好，免疫力水平好，病人可能就会扛过去。

营养是救治新冠感染的基础。有营养才有抵抗力，营养的重要性，怎么强调都不过分。希望这段时间，所有感染者或居家观察的老人，一定要特别注重增加营养，蔬菜、碳水等多样、均衡摄入，优质蛋白的摄入更是重中之重。

大江东：2022年初，您说研究了奥密克戎感染者的医学影像，不是“大号流感”，认为这种变异株“会咬人”。您从影像上看到了什么？现在看，它主要“咬”在哪里？

张文宏：当时不少人认为奥密克戎只侵犯上呼吸道，毒力下降。与德尔塔株相比，奥密克戎毒力确实是明显下降了。2022年初，上海承担了国际航班主要入境地功能，输入性病例不断。我看片子看到，奥密克戎整体上的重症发生率在下降，但是在脆弱人群中还是有肺炎表现，临床的实际情况告诉我们，绝不能说奥密克戎对所有人都不会有危险，都不会侵犯肺部。

流感已在世界上流行100多年，我们也建立了一定程度的交叉免疫。新冠是新病毒，感染面广了，风险就会被迅速放大。最近，我们可以更清楚地看到，奥密克戎确实“会咬人”，脆弱人群会出现肺炎症状，有些人甚至需要插管。奥密克戎重症率不高，但要说它全是上呼吸道症状，“不咬人”，也是错误的。中国的感染者基数这么庞大，哪怕它只“咬”几口，可咬的全是老人、脆弱人群，也会让我们心中很痛很焦灼。

我们现在处在开放后特别迅猛的奥密克戎第一波冲击阶段，特别艰难。必须集聚全社会力量、扩充医疗资源、保护好脆弱人群，奋力扛住奥密克戎的冲击，走出这波疫情，取得最后胜利。

专访钟鸣：全力保护和救治老人！

力争压平感染曲线

“我真的非常非常忙”，12月29日下午，复旦大学附属中山医院重症医学科主任钟鸣抽出20分钟时间，接受了大江东工作室专访，其间，他连续接听了5个电话，与同事沟通患者的治疗情况。

2020年1月23日，农历腊月二十九，武汉“封城”当天，钟鸣背起行李，独自踏上开往武汉的高铁，自此开始了他与新冠病毒的交锋。

近3年，随着新冠病毒在全国各地的接连暴发，他辗转扬州、莆田、哈尔滨、郑州、吉林等地救治重症患者，与新冠原始毒株、德尔塔毒株、奥密克戎毒株分别正面对抗。某种意义上，他是国内走过最多新冠抗疫前线的重症专家之一。

那么，从原始株到奥密克戎，各个毒株有何不同？新冠病毒是如何导致患者成为重症、危重症的？对重症患者，通常有哪些治疗手段？我们又该如何保护老年脆弱群体？面对这些问题，钟鸣向大江东工作室分享了他的观察与思考。

大江东：您参与治疗过因感染新冠不同毒株导致的重症、危重症患者，与原始毒株、德尔塔毒株相比，奥密克戎的致病性如何？

钟鸣：我们一直在观察，相较于最初在武汉接触到的原始毒株，以及后来接触的德尔塔毒株，奥密克戎毒株的致病力和毒力还是要低了很多。

虽然我们现在看到，在奥密克戎毒株大范围感染之后，依旧出现了不少重症病人，但这些重症病人主要是发生在我们所称的脆弱群体，即高龄老人和患有严重基础病的人群中。而在过去，感染原始毒株和德尔塔毒株后，即使像我们这样的青壮年，也有比较高的概率进展成为重症甚至危重症。这样对比的话会发现，奥密克戎毒株比原始毒株和德尔塔毒株还是要弱的。

在动态清零阶段，病例很少。没在前线打过仗的人，对新冠重症没有直观感受，对新冠的理解，会局限在方舱那些跳广场舞的民众，他们会互相拍发小视频传播。事实上，尽管当初重症很少，但会集中攻击一部分老年人，我们看到过他们的痛楚，深知绝不能掉以轻心。

大江东：从您接诊的重症患者看，重症都是肺炎导致的吗，还是也有基础病？肺炎是否都是病毒导致的，还是合并有细菌感染？“大白肺”通常是什么情况导致的？

钟鸣：从我们接诊的情况看，重症的发生，既有因为新冠病毒导致的肺炎，也有因基础病恶化导致的重症，两种情况都有。而在肺炎导致的重症病例中，合并细菌感染的较少，还是以病毒性肺炎为主。

所谓“大白肺”，是一种肺部渗出液在CT影像上的表现。在人体中，通常气体密度低，在CT影像上的表现是黑色的；而实质性脏器和液体密度高，在CT影像上的表现是白色的。当人的肺里渗出液体很多，炎症很多，在CT影像上就会表现为白色的部分比较多；如果炎症非常多，肺部CT影像大面积都成了白色，那就是现在所说的“大白肺”。

引起“大白肺”的原因很多，包括病毒感染、细菌感染、真菌感染等；非感染性的因素则有化学性肺损伤，甚至自身免疫疾病导致的损伤，都会导致影像学上大片的渗出，造成“大白肺”。

作为重症，无论新冠前还是新冠后，都在治疗所谓的“大白肺”。这一次也相同，我们对“大白肺”太熟悉了，这是我们的日常工作。要说明的是，奥密克戎重症也会发生“大白肺”，并不是只有原始株或德尔塔才会有。

大江东：目前对重症和危重症主要采取怎样的治疗方法，预后情况如何？重症与危重症主要是什么原因导致的死亡？从死亡人群看，新冠疫苗对预防重症和危重症效果如何？

钟鸣：对新冠重症和危重症患者的救治，其实从武汉开始到现在，我们的治疗方向没有特别大的改变。

首先是早期主要采取抗病毒的治疗，比如使用一些小分子的抗病毒药物，同时我们会根据病情的需要合理使用糖皮质激素；重症和危重症都以呼吸衰竭为主要表现，所以我们会合理地使用呼吸支持的一些设备，比如呼吸机、高流量氧疗，甚至ECMO等设备等，对病人的呼吸进行支持。

另外重症的治疗主要还有对症治疗，比如对休克的病人我们会进行补液，使用血管活性药物，同时进行营养支持治疗等等。

对呼吸衰竭的病人，很重要的一点是我们会对这些病人采用俯卧位通气，不论是轻型病人还是插管上了呼吸机的病人，俯卧位通气都有助于减少肺的损伤。

重症或危重症转向死亡，通常伴有严重的呼吸衰竭，或是多器官功能衰竭，具体因人而异。从我们已有的、包括国家卫健委公布的数据看，全程接种疫苗之后，高龄老人的重症率和死亡率有显著下降。我们临床上的体会也是这样，全程接种疫苗的人群，康复的概率比完全没有接种疫苗和没有全程接种疫苗的人群概率要高。

大江东：一直有专家提出，希望在奥密克戎的传播中还是要少感染、慢感染，不要出现短时间大量的暴发，短时间病例暴增会对医疗机构带来怎样的影响？

钟鸣：即便奥密克戎的毒力降低，它导致重症的比例确实是低的，但是我们国家有一个非常庞大的人口基数，在这么庞大的人口基数下，即使是一个很低的概率，最终导致出现的重症和危重症的绝对数量依然很大。

如此大的一个绝对数量，如果在短时间内暴发出来，会让我们的医疗系统完全承受不了，也就会造成所谓的医疗资源挤兑。如果感染曲线能够压平、感染速度能够放缓的话，在单位时间内出现的重症和危重症病例少一些，这可能会让我们的医疗机构有更多的医疗资源去应对，及时有效地去治疗这些重症和危重症病人。

对于高危人群来说，即使在感染的高峰过去之后不幸感染了奥密克戎变异株，但那个时候医疗资源相对是丰富的，在那个时候，其实会得到更好的救治。

大江东：老年人是疫情中的脆弱人群，对于老年人较为聚集的养老机构来说，应当怎样度过当前的疫情？

钟鸣：对于养老机构来说，首先我们要尽可能地维持这些养老机构的工作秩序，保持这些机构常规的机制正常运转。这就要求这些机构的工作人员，包括医务人员、护工阿姨，尽量能够不要因为感染而离开岗位，这就要求这些人员还是要相对闭环管理，在社会上活动要做好个人防护，不要因为感染后大面积减员，影响了老人正常的生活起居和医疗护理。

同时要给这些老人尽可能地构建免疫屏障，在他们本身病情稳定的情况下，积极接种新冠疫苗。在这段特殊时期，工作人员要加强对老人的监护和护理，一旦老人有什么异常的症状要及时发现、及时送医。

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本文来源：人民日报中央厨房-大江东工作室

作者：姜泓冰 巨云鹏

微信编辑：泰妮

校对：okelly

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